本文特意针对腰椎微创术后的康复训练和需要注意的问题进行讲解。总体来说主要包括:早期的腰部支撑和保护、神经根粘连的预防训练、腰背部肌肉功能锻炼、下肢肌肉功能锻炼和预防复发和再突出等。最后再讲2个细节,一是术后换药,一是为什么术后症状有波动。一、腰椎微创术后建议休息4-6周比较严格的卧床休息2周。然后是小范围的活动4周。一般工作强度的术后4周可以上班了。司机、教师、售票员、厨师等需要6周上班。虽然腰椎椎间孔镜没有破坏腰部结构,但取出突出的髓核后,纤维环在6周左右能够瘢痕愈合。我希望患者术后休息4-6周,这样可以大大降低复发的可能。这段时间不能太劳累,去洗手间可以起床,吃饭可以起床,其余时间,鼓励休息,不能久站久坐。4-6周后,活动范围和活动量要循序渐进的增加,随着时间和腰背部肌肉功能锻炼可以逐渐增加下床活动的量和活动范围。二、术后8-12周的腰围保护卧床时候一定不要戴腰围,但下床活动时,一定要戴好腰围再下床。腰围的作用是减少脊柱受力25%,也就是1/4的力量不通过腰部,而是通过腰围子就传导到骨盆了。用腰围好好保护支撑保护8-12周,过了这段时期,复发几率大大降低。三、早期的神经根预防粘连和下肢肌力训练开放手术后,椎管内和神经根管内的粘连仍是不可避免的,严重的椎管内粘连甚至可以引起严重的症状。腰椎椎间孔镜微创手术的一个突出特点就是:粘连非常轻。但是,我还是要告诉大家,微创术后早期的直腿抬高训练是预防神经根粘连的良好的方法,同时也是下肢肌力训练的方法之一,一般手术后的第二天即可开始在床上进行直腿抬高训练,训练的方法是每天3-4次,每次直腿抬高10次,双腿交替进行。这种自主的直腿抬高训练一般要持续2周,尤其是在术后的早期1-2周内非常重要。四、腰背部肌肉功能训练腰背部肌肉功能训练是提高腰部支撑功能的主要方法之一,不仅可以快速的恢复腰部的力量同时也是预防和治疗术后腰痛的主要手段,常用的腰背部肌肉锻炼的方法包括“小燕飞”和挺腹抬臀训练,腰背部肌肉锻炼一般在术后4周后进行,每天2次,每次2秒一个,30个为一次。5-10分钟,鼓励终生坚持不懈,保持腰背部肌肉强大。五、腰椎微创术后最好的运动是什么腰椎微创术后良好的运动方法不仅可以起到全身各部位器官的锻炼,同时也不会造成其它组织副损伤,而游泳是一项非常好的运动方式。一般情况下手术后12周即可开始游泳运动。六、椎间孔镜微创术后预防椎间盘突出复发微创术后,复发率为什么2.7-4.7%。怎样预防呢?那就是要减少导致再突出的诱发因素,就是要尽量减少弯腰动作,尤其是剧烈的弯腰运动,同时要尽量减少弯腰抬或者提重物等活动,同时尽量减少扭腰的动作和运动。从理论上讲剧烈咳嗽和喷嚏有危险。上厕所时候的动作有危险,要小心注意一点。七、解释一下为什么术后症状有波动无论微创还是开放手术,手术后,症状都是有波动的。一般需要3个月时间达到相对稳定.波动表现为:1)手术前疼,术后好了4-7天,又出现了类似的疼。这种是由于神经水肿造成的,大多数患者症状在9-10天就逐渐消失。如果重就吃点迈之灵,也会逐渐好了。2)术后1个月,一些患者会出现腰部不舒服,或者腿部和臀部隐隐的疼痛,这与术后活动有关,一般休息一阵,或者调节运动量,或者天气好转,热敷等等会好转。3)术后2-3个月,腰部不适,与腰背力量差有关,腰背肌肉锻炼可以改善。4)术后一定时间,又出现同侧或者对侧的腿痛,也许与粘连有关,但一般没有大的问题,可以逐渐改善。虽然说术后症状的波动,对于患者心理造成影响,造成恐慌,但是后果一般没有太大影响,大多数患者术后3-6个月都稳定了,没有太多主述。(301医院黄鹏)
1、反跳痛的问题:椎间盘摘除是通过外科的方法,拿掉了原先压迫神经的椎间盘组织。椎间盘手术与双眼皮手术后的变化一样,先是眼皮周围会出血、水肿,青紫、变黄,最后水肿完全消退。然后出血完全吸收,呈现一双漂亮的双眼皮。椎间盘突出摘除术后在神经根周围人为造成一个空隙,可是这个空隙仅仅是短暂维持。医生关闭伤口后,这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填。随后凝血块被机化吸收,创伤造成的水肿也逐渐消退,伤痛逐渐减退,机体得到恢复。在恢复的过程中,不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始,到4-6周,甚至3月逐渐恢复。北京301医院骨科张西峰2、症状缓解不彻底的问题:第二个问题是症状缓解不彻底的问题。椎间盘突出有许多的情形,常见的是椎间盘突出了许多年,最后疼痛的实在是忍不住了,过来找医生进行外科治疗。需要告诉大家的是,如果椎体后缘水平的基础上突出一块椎间盘组织压迫了神经,微创治疗效果比较好。如果病史比较长,椎体后缘隆起并突出了一块椎间盘组织压迫了神经,微创PELD手术可以摘除突出的椎间盘,但是无法修平椎体后缘突起的斜坡状的隆起,治疗的效果就比较差。这样的患者微创治疗后,患者经常感觉症状缓解的不彻底,原因就在这里。3、症状反复的问题:PELD手术后,多数患者的腿痛可以得到明显的缓解。可是还有部分患者感觉到腰痛,甚至比术前还有严重。这是怎么回事情哪?两部分的原因,其一是椎间盘突出症是从腰部进行手术,如果原先没有腰部的症状,术后出现了腰部算困、发胀,甚至疼痛都是正常的。如果原先就有腰部的症状,术后症状加重、没有变化、减轻,也都是可以理解的。其二椎间盘突出症的病理表现就是椎间盘纤维环破裂,部分椎间盘离开了原来的位置压迫了神经根,产生了临床症状。手术的过程就是把压迫神经的破裂纤维环拿了出来,因此术前和术后纤维环都是不完整的。破裂和术后的椎间盘就像有了破口的篮球,失去了原先的弹性功能。这时的腰椎运动单位仍然有运动能力,但是是一种非正常的运动状态。随着年龄的增加,有的患者逐渐椎间隙变窄,神经根孔变小,小关节增生,黄韧带肥厚,椎体后缘钙化游离等等病理变化,患者变现为慢性腰痛,或者逐渐出现了椎管狭窄的临床症状。这些都是可以理解的正常的退变过程,即使没有接受手术治疗,这些病理变化仍然不可避免。4、复发的问题:复发的问题与症状反复的问题相近。椎间盘摘除后剩下椎间盘的继续退变,出现了三种表现:第一种是椎间盘退变后表现为萎缩,椎间盘内出现空气征等等退行性改变。这样的患者,常常表现为腰痛,在临床上非常常见。第二种是椎间盘萎缩不明显,继续发生了移动,也就是突出,这样的患者表现为腿痛就是常说的复发,后者比前者少见。第三种表现为混合型。腰痛的患者可以做介入、融合等各种方法治疗。腿痛也可以做介入、内窥镜、融合等方法治疗。其他的治疗方法术后,许多情况下,可以使用PELD方法进行补救。比如:腰椎内固定术后复发、小开窗术后复发、MED术后复发、各种介入术后复发等等,许多情况都可以使用PELD方法补救。椎间盘突出术后复发依然是良性疾病,与肺癌复发不可同日而语。有的患者因为惧怕复发,而拒绝或者放弃第一次治疗,其实是不进行第一次治疗,他复发的机会都没有。随着技术的进步,返修率越来越低。总结十余年的开放返修率仅仅是2%。加上内窥镜返修的病例;加上疗效不好,但是没有接受手术的病例,不超过5%。因此远期看,内窥镜的优良率有望达到95%。在脊柱疾病的治疗中,这是一个比较高的比例。以上是手术可能出现的各种问题的总结。即使有许多的术后问题,远期看PELD手术的优良率可以达到90%,熟练的医生可以达到更高。虽然融合手术有许多的优点,但是创伤大,费用高,也有许多的术后问题(另外进行讨论)。从阶梯治疗的原则出发,我依然主张,30岁以下多数患者可以做PELD微创手术。其他年龄的患者,如果能做PELD手术,尽量多给自己一次机会。
引用自好大夫的文章http://www.haodf.com/thesis/1096502182.htm
2013年spine 杂志发表了韩国Kim医生发表的基于医保数据库数据,统计的各种手术方法治疗腰椎间盘突出症术后的再次手术发生率。有助于我们客观理解外科治疗方法的再次手术率。北京301医院骨科张西峰融合手术的再次手术率 11.7%椎板切除手术的发生率 18.6%开放手术治疗的发生率 13.7%内窥镜手术治疗发生率 12.4%介入融合术的发生率 14.7%可见,希望找到一种手术后不再发生复发的治疗方法的期望是不现实的。每个医生都希望自己的再次手术率越来越低,我的最初的PELD手术也是非常坎坷,完成第一百例手术用了近4年的时间,前100例中7例进行了再次手术治疗。经过10余年的努力,现在完成100例,大概就是4个月左右的时间。最近100例的二次手术在2例左右。所有的病例统计我的PELD的二次手术率降低到了2.5%左右。与严格掌握手术适应症,执业范围窄只做微创脊柱外科手术密切相关。Spine (Phila Pa 1976).2013 Apr 1;38(7):581-90. doi: 10.1097/BRS.0b013e318274f9a7.Reoperationrateaftersurgeryforlumbarherniatedintervertebraldiscdisease: nationwide cohort study.Kim CH1,Chung CK,Park CS,Choi B,Kim MJ,Park BJ.
人类的进步是依靠科学技术的发展而进步的,外科手术的方法也是如此。内镜脊柱外科手术如果在10年前,乃至5年前,答案都是持怀疑态度。时至今日,可以坚定的说:脊柱外科使用内镜的方法肯定行。它与普通外科、泌尿外科相似,脊柱外科将成为下一个主要依靠腔镜技术的外科领域。北京301医院骨科张西峰原则和理念随着时代的进步,科学技术生产力的提高,人类运用自己的聪明才智,发挥最大的想象力和理解力,并将此运用于医学各个学科。随着外科手术手段的增多,手术越大标志着水平越高的粗放型外科手术时代,已经离我们越来越远。外科手术是手段,不是目的。由于外科手术的创伤性和风险性等固有的缺点,决定了在解决患者病痛的前提下,外科手术一定是越小越好。人是解决问题的核心术业有专攻,最初的医学分为:内科、外科;外科又分支出骨科、普通外科、神经外科、妇科、小儿外科等等。而在骨科又进一步细分出了多条分支的学科,如脊柱外科、创伤外科、关节外科、运动医学、肿瘤外科等。现在脊柱外科又进一步分出来了脊柱创伤、微创脊柱外科、脊柱肿瘤、脊柱畸形、脊柱退行性变等研究方向。为了学术交流方便,中国康复医学会分出了颈椎外科学组、腰椎外科学组、脊柱创伤学组、微创脊柱外科学组、脊柱结核学组等等。学科细分的同时,学科与学科之间的交叉也越来越多。比如:脊柱外科疾病的治疗除了脊柱外科医生外,神经外科、疼痛科、介入科、中医骨伤、超声介入等等都涉足到了脊柱疾病的诊断和治疗。所以,一名优秀的外科医生,知识涉猎是广泛的。只有善于动脑,勤于动手,不断总结和完善手术技术,才能提高手术质量及疗效。辅助设备的提高最初的放射科到手术室的距离,无论心理距离还是物理距离都很远。随着技术的发展,两个学科或者科室发生了双向融合。手术室搬到了放射科,出现了介入手术室。而放射引导、腔镜、智能等技术也被搬到了手术室,出现了一体化手术室。人类任何的进步与发展,无所不及的被引用到外科手术室。例如各种导航技术、各种机器人技术、各种光学技术、各种性能的材料及其技术在手术室得到不同程度的应用。腔镜技术不断挑战我们认识的极限腔镜技术应用前,经历了长久的对此技术认知、探索和积累的过程。从经皮穿刺,到建立通道,再逐渐发展到成熟的同轴操作技术,实现了真正的脊柱外科手术微创化。腔镜技术手段成熟后,并没有停止其发展的步伐,它不断向传统开放型脊柱外科技术领域拓展。腔镜技术从最初的单纯腰椎间盘突出症,向游离、钙化、轻度狭窄,甚至严重狭窄、不同程度的滑脱、单纯神经压迫症状的退行性脊柱侧弯等疾病不断扩展。在脊柱外科领域如退行性病变、创伤、肿瘤、畸形、感染等疾病中,退行性疾病所占比例最大,大约能够占到70%。而退行性疾病中的70-80%可以应用腔镜技术获得解决,因此在不远的将来腔镜技术将成为脊柱外科主要的外科技术,没有之一。后面才是介入技术、通道技术、经皮矫形固定技术、导航技术、智能技术。毋庸置疑,无论患者还是医生都有理由期待腔镜技术将带给我们实惠。
作为一个受过高等医学教育并经过正规开放手术培训的微创脊柱外科医生来讲,我认为脊柱微创已进入一个崭新时代。由于医学的发展及临床经验的逐渐积累,对椎间盘突出实施融合手术持保留意见。这方面的文章在我网站的首页已经有所表达),即:脊柱退行性疾病不要轻易做融合手术。随着微创脊柱内镜技术的不断成熟,脊柱内镜技术已经成为了除退行性脊柱侧弯、峡部裂腰椎滑脱之外,所有脊柱退行性疾病外科治疗的首选治疗方法。比如:单纯腰椎间盘突出症、钙化的腰椎间盘突出症、游离性腰椎间盘突出症、椎管狭窄、退行性腰椎滑脱、腰腿痛有责任间隙的退行性腰椎滑脱,其他疾病包括椎小关节囊肿、椎管异物、部分肿瘤性等腰椎疾病。其他部位的疾病有胸椎间盘突出症、短节段黄韧带骨化导致的胸椎管狭窄、颈椎管狭窄、颈椎间盘突出症等脊柱其他部位疾病。脊柱疾病的治疗已经进入了一个崭新的历史时期——微创脊柱外科时代。北京301医院骨科张西峰不做融合的单纯部分椎间盘切除术一直是治疗椎间盘突出下肢放射痛的标准手术方案。由于椎间盘它为脊柱运动单元的生物力学稳定装置,部分临床医生认为椎间盘切除术后节段不稳,并认为它是残余腰痛和椎间盘突出复发的危险因素。为了避免手术后远期腰椎不稳可能导致的腰痛、神经功能障碍等症状,因此很多医生就选择早期对患者施行脊柱融合的手术方案。但这种“防患于未然”的手术是不是真的可以达到预期的目的呢?最近(2014年6月)日本福岛医科大学医学院骨科的学者在J Spinal Disord Tech杂志上发表一篇随访长达10年以上的病例对照研究,给出了一个令人意想不到的答案——研究结果显示椎间盘突出实施融合术的长期疗效等同于椎间盘部分切除术。该研究病例包括两组,非融合组(部分椎间盘切除)39 例,平均年龄 41.9 岁,平均随访13.9 年;脊柱融合组109 例,平均年龄 44.3 岁,平均随访15年。两组病例在年龄,性别分布,随访时间和随访率上无统计差异(表 1)。评估的指标包括主观症状:①镇痛药使用②持续行走时间③改良的四分级疗效标准(优,良,中,差)④疼痛数字量表⑤手术满意度⑥Roland-Morris 残障指数。客观症状包括:①直腿抬高试验②手动肌力测试③感觉障碍。结果显示,两组间在主观和客观指标方面均无明显统计学差异(表2、3、4)。两组病例翻修手术例数亦无明显统计学差异(表5)。表 2 非融合组和融合组主观指标对比。两组间无明显统计差异,而融合组因为术中需要取自体髂骨,其中 13% 的病例有取骨相关并发症。表 3 非融合组和融合组基于患者的评估对比。表 4 非融合组和融合组阳性体征对比。表 5 非融合组和融合组翻修手术对比。临床上,为病人做预防性的脊柱融合手术是着眼于长远,虽然脊柱融合手术的风险、创伤、手术时间、花费等均明显大于部分椎间盘切除术,但医生和患者均认为,付出这些代价是值得的。然而,以上这些结果表明,就长期疗效而言,脊柱融合术并不比单纯椎间盘切除术更优越。平均十年以上的随访,有力的说明了融合并不能改善椎间盘突出患者的长期疗效。这也提示我们,“开大刀”并不是解决一切问题的终极方法,如果能达到同样的治疗目的,临床医生应该为病人提供更多更加微创的治疗方案。2003年我科逐渐开始对腰椎间盘突出症实施脊柱内镜治疗。经过十几年坚持不懈的努力,脊柱内镜手术的适应症正在逐渐扩大。因此我们有信心的说,脊柱外科已经进入了微创脊柱外科时代。让我们一起努力,让更多的患者享受新技术所带来的更多的喜悦。
现今腰椎疾病的发病人数和发病率,呈不断增长的趋势。主要原因是人们生活方式的改变及人类自然的退行性病变过程。该短文主要介绍脊柱内镜与融合手术治疗腰椎疾病的优势与劣势。北京301医院骨科张西峰开放手术l优点:1.适应症广泛:对于腰椎间盘突出,腰椎管狭窄,退行性脊柱侧弯、脊柱肿瘤等均可采用开放手术的方法治疗;2.在直视情况下可清晰地暴露椎间隙及脊神经根,彻底清除病变节段的纤维环和髓核,对相应的椎管进行彻底减压,减少神经根的术中损伤;3.矫正椎间隙的高度,扩大局部节段椎管和椎间孔容量,从而间接对神经根和硬膜囊起到减压作用;4.减少局部病变节段的运动,防止假关节形成,促进植骨融合,提高融合率。l缺点:1.广泛剥离双侧椎旁软组织往往造成创伤大、出血多,常导致肌肉失去神经支配而导致肌肉萎缩;2由于开放手术对人体组织的创伤较大,使用器械较多,进而产生相关的并发症,甚至可发生相关并发症。微创手术l优点:1.适应症相对广泛:能完成各型腰椎间盘突出症,适应症通过临床经验总结在不断拓展。已经有医生可以熟练应用微创技术来治疗各种脊柱疾病。2.局部麻醉下的操作,可使患者保持清醒,手术中同患者交流,可避免严重医源性神经损伤;3.创伤小,切口<1 cm,术后瘢痕形成少、黏连轻,不影响再次手术;4.出血少,一般<20 mL,恢复快,术后1 d即可下床活动;5.并发症相对较少,再次手术返修率低于开放手术,大约在2%左右。6.最大限度保留手术节段椎体的活动度。l缺点:1.术后也存在一定的并发症,如残余髓核压迫、硬膜和神经根损伤、椎间隙感染、出血、术后感觉异常;2.仅仅能够完成椎管的减压,非终极手术。必要时需要再次实施融合手术。
腰椎间盘损伤包括哪三种类型及有哪些临床表现?腰椎间盘损伤包括椎间盘脱出、椎间盘突出、椎间盘膨出。 ( 1 )椎间盘脱出:指的是保护椎间盘的纤维环和脊椎后纵韧带受损伤较重,损伤的椎间盘部分或全部掉落到椎管内。其临床表现主要有:腰部疼痛,臀部及腿部出现放射性疼痛,可表现在一侧或双侧。身体常固定一个姿势,改变体位可引起剧烈疼痛。因脱落的椎间盘在椎管内可以移动位置,当改变体位时,下肢疼痛的部位也可有所改变。在急性期咳嗽、打喷嚏,甚至深呼吸都可产生剧烈的放射痛。因疼痛而出现腰部和下肢的功能障碍,腰部肌肉紧张度增高或成板状腰。腰部的触诊或扣击都可使疼痛加重。 CT、磁共振影像检查可见脱落的椎间盘显影,得出明确诊断。北京301医院骨科张西峰( 2 )腰椎间盘突出:指的是椎间盘、纤维环、后纵韧带都有轻度损伤,椎间盘压向后纵韧带,造成椎间盘和后纵韧带同时向后方或侧后方突出。突出向正后方称中央型。突出向侧后方称左侧或右侧椎间盘突出。此症的临床表现主要是:腰部疼痛,臀部及下肢的放射痛。中央型表现在双侧。左、右型突出表现在单侧。疼痛的位置固定不变, 咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。可出现不同程度的功能障碍。一侧突出同时伴有小关节错位时,椎旁有明显压痛。 CT 、磁共振影像检查可明确诊断。( 3 )腰椎间盘膨出:指的是椎间盘、纤维环、后纵韧带无明显损伤,只是由于腰部肌肉紧张,椎间盘受力较大使后纵韧带向后膨出。其临床表现是:腰肌紧张,可有不同程度的腰部酸痛、胀痛。触诊和X线检查一般都有小关节错位的指征。
什么叫腰椎间盘突出症? 腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂,髓核从破裂处脱出,压迫腰神经根或马尾神经,而出现腰腿放射性疼痛等一系列神经症状,称为腰椎间盘突(膨)出症或腰椎间盘纤维环破裂症。腰椎间盘突出症的治疗 1、非手术治疗: 1)保守治疗:卧床、理疗、中医针灸等方法通过减少对神经根的刺激,或是松弛肌肉来减轻疼痛。 2)对症止痛治疗:药物主要为是消炎镇痛类,这些药是通过减轻人体内的反应来缓解你的疼痛,它与吗啡类的作用机制是不一样的,这些药对疼痛是有一定作用的,所以药物也是很重要的一部分。 2、手术治疗 1)切开手术:根据椎间盘突出的位置、范围及对神经压迫程度和是否存在椎管狭窄等,可分为后路半椎板减压、全椎板减压及开窗减压等方法。前路手术可分为经腹入路椎间盘切除术和前路腹膜外腰椎间盘摘除术等。 2)微创手术治疗:微创手术治疗目前主要为脊柱内窥镜下髓核摘除术。其入路与常规腰椎间盘切除术不一样,可以采用侧方入路以及后方正中入路。应用局部麻醉,经皮穿刺将内窥镜下直接放入突出椎间盘。与以往的椎间盘摘除术不同,它既能干净、彻底的切除突出的椎间盘,又损伤小、恢复快。目前该项技术在临床上已经非常成熟,并且具有很好的发展前景。